第三章病例分析——小儿腹泻

 时间:2018-06-30 19:38:52 贡献者:流落ぷ天涯

导读:病例分析—— ——小儿腹泻 第三章 病例分析——小儿腹泻 概 述 (一)概念 小儿腹泻,或称腹泻病,是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改 变为特点的消化道综合

第三章 病例分析——小儿腹泻
第三章 病例分析——小儿腹泻

病例分析—— ——小儿腹泻 第三章 病例分析——小儿腹泻 概 述 (一)概念 小儿腹泻,或称腹泻病,是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改 变为特点的消化道综合征。

是我国婴幼儿最常见的疾病之一。

个月~2 岁婴幼儿发病率高, 6 个月~ 岁婴幼儿发病率高, 一岁以内约占半数,是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

一岁以内约占半数(二)病因 1.感染因素 1)肠道内感染 ①病毒感染:轮状病毒等。

②细菌感染:致腹泻性大肠杆菌,空肠弯曲菌,耶尔森菌,沙门菌等。

③真菌感染 ④寄生虫感染 2)肠道外感染 3)抗生素相关性腹泻 2.非感染因素 1)饮食因素 2)气候因素 (三)临床表现 1.腹泻的共同临床表现 1)轻型 起病可急可缓,以胃肠道症状为主,食欲不振,大便次数增多,但每次大便量不多, 大便次数增多, 大便次数增多 但每次大便量不多, 稀薄或带水,呈黄色或黄绿色,有酸味,常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。

无脱水及全身中毒 稀薄或带水 症状,多在数日内痊愈。

2)重型:多由肠道内感染引起。

常急性起病,除有较重的胃肠道症状外,还有较明显 除有较重的胃肠道症状外, 除有较重的胃肠道症状外 的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状,如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡,甚至昏迷、 的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状 休克。

①胃肠道症状:包括食欲低下,常有呕吐,严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁,大便每 日 10 余次至数 10 次, 多为黄色水样或蛋花样便, 含有少量粘液, 少数患儿也可有少量血便。

②水、钠平衡紊乱 等渗性脱水临床表现与分度 脱水 失水量 精神 眼 口 尿量 皮肤 粘 眼窝 前卤 四 休克征

程度 %(ml/kg) 轻度 5% (50)泪 渴 稍差 稍减 略烦 有 轻 稍干燥 少 躁膜肢 无略 稍凹陷 稍下陷 温 干干燥,苍 干 5%-10% 萎靡 明 中度 少 减少 白,弹性 凹陷 燥 (50-100) 烦躁 显 差下陷稍 不明显 凉干燥,花 有,脉 极 明显凹 显现下 厥 >10% 淡漠 烦 极少 重度 无 纹,弹性 细, 血压 干 陷 (100-200) 昏迷 渴 无 陷 冷 极差 下降 等渗性脱水:血清钠 130~150mmol/L; 低渗性脱水:血清钠<130mmol/L; 高渗性脱水:血清钠>150mmol/L。

③钾平衡紊乱 正常血清钾:3.5~5.5mmol/L,<3.5mmol/L 为低钾血症。

④低钙、低镁血症 ⑤代谢性酸中毒:患儿可出现精神不振,口唇樱红,呼吸深大,呼出气体有丙酮味等症 状,但小婴儿症状可不典型。

2.几种常见类型肠炎的临床特点 1)轮状病毒肠炎 好发于秋、冬季。

月小儿。

潜伏期 1~3 天。

起病急,常伴有发热及上呼吸 好发于秋、冬季。

多见 6~24 月小儿 道症状,呕吐先于腹泻,大便次数多达 10 次或更多,水样或蛋花汤样大便,无腥臭味 水样或蛋花汤样大便, 水样或蛋花汤样大便 无腥臭味。

常 伴有脱水、酸中毒。

病程自限,3~8 天。

大便镜检:偶有少量白细胞。

显微镜下的轮状病毒2)产毒性细菌引起的肠炎:多发生在夏季 多发生在夏季。

潜伏期 1~2 天,起病较急。

轻症仅大便次 多发生在夏季 呈水样或蛋花样混有粘液, 数稍增,性状轻微改变。

重症腹泻频繁,量多,呈水样或蛋花样混有粘液,镜检无白细胞 呈水样或蛋花样混有粘液 镜检无白细胞。

伴呕吐,常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。

自限性疾病,自然病程 3~7 天,亦可较长。

3)侵袭性细菌(包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等)引起 多见于夏季。

的肠炎:全年均可发病,多见于夏季。

起病急,高热甚至可以发生热惊厥。

腹泻频繁,大 多见于夏季 起病急,高热甚至可以发生热惊厥。

腹泻频繁, 便呈粘液状,带脓血,有腥臭味。

常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重,可出现严重的中毒 便呈粘液状,带脓血,有腥臭味 症状如高热、意识改变,甚至感染性休克。

大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。

粪 便细菌培养可找到相应的致病菌。

大肠杆菌空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠, 且有脓血便, 腹痛甚剧烈, 亦可并发严重的小肠结肠炎、 败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎等。

空常弯曲菌耶尔森菌小肠结肠炎,多发生在冬季和早春,可引起淋巴结肿大,亦可产生肠系膜淋 多发生在冬季和早春,可引起淋巴结肿大 多发生在冬季和早春 巴结炎。

鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎,有胃肠炎型和败血症型,新生儿和<1 岁婴儿尤易感染,新 新生儿和< 岁婴儿尤易感染, 新生儿和 生儿多为败血症型,常引起暴发流行。

可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。

生儿多为败血症型,常引起暴发流行。

可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。

4)出血性大肠杆菌肠炎:大便次数增多,开始为黄色水样便,后转为血水便,有特殊 开始为黄色水样便, 开始为黄色水样便 后转为血水便, 臭味。

大便镜检有大量红细胞,常无白细胞。

臭味 5)抗生素诱发的肠炎:长期应用抗生素,免疫低下者,可致肠道菌群失调,使肠道耐 药菌生长。

如:金黄色葡萄球菌、 绿脓杆菌、 难辨梭状芽胞杆菌和真菌等。

轻者仅腹泻数日, 重者脱水酸中毒,甚至休克。

全身中毒症状重,甚至休 金黄色葡萄球菌性肠炎:是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。

全身中毒症状重 全身中毒症状重

克。

大便有腥臭味,水样,粘液较多,少数为血便。

大便常规有大量的脓细胞和成簇的革 大便有腥臭味,水样,粘液较多,少数为血便 大便有腥臭味 兰阳性球菌。

金黄色葡萄球菌假膜性肠炎:由难辨梭状芽胞杆菌引起。

除万古霉素和胃肠道外用氨基糖苷类外,其他 抗生素均可诱发本病。

也可见于外科术后。

大便水样,可有假膜排出,少数血便 大便水样, 大便水样 可有假膜排出,少数血便。

大便厌 氧培养,组织培养法检测细胞毒素。

真菌性肠炎:为白色念珠菌感染。

常伴鹅口疮。

大便泡沫较多,有粘液,可见豆腐渣 大便泡沫较多, 大便泡沫较多 有粘液, 样改变,偶见血便。

大便镜检可见真菌孢子和假菌丝或做真菌培养。

样改变诊断要点 1.患儿年龄,病程缓急,发病季节。

2.症状: 消化道症状:大便次数,量,性状,颜色,气味,有无脓血,有无伪膜等;食欲不振, 呕吐等。

全身症状:脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状,如发热、尿少,口渴,精神烦躁或 萎靡、嗜睡,抽搐,惊厥甚至昏迷、休克。

3.既往病史(喂养史、过敏史、上呼吸道感染史及流行病学资料) 4.体征:皮肤干燥,眼窝凹陷,四肢凉,血压下降等脱水,休克表现。

5.辅助检查:便常规是否有红白细胞,及病原菌。

便培养。

血 Na+,K+,Ca2+,Mg2+, 血气分析。

鉴别诊断 1.大便无或偶见少量白细胞者需与下列疾病鉴别 1)生理性腹泻:多见于 6 个月以内婴儿,外观虚胖,常有湿疹,生后不久即出现腹泻, 除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。

2)吸收功能障碍的疾病(原发或继发乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良,过敏性腹 泻等):发病早,多为慢性腹泻,调整或改变配方奶,症状缓解,或可找到过敏原如:牛奶、 大豆等,粪便酸度、还原糖试验等检查有助于鉴别。

2.大便有较多的白细胞者需与下列疾病鉴别 1)细菌性痢疾:常有流行病学病史,起病急,全身症状重。

便次多,量少,排脓血便 伴里急后重,大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生 长可确诊。

2)坏死性肠炎:中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,大便暗红色糊状, 渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克。

腹部立、卧位 X 线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠 间隙增宽,肠壁积气,门静脉充气征等。

进一步检查 1.大便常规、大便涂片 2.大便培养 3.血气分析(或二氧化碳结合力) 4.血电解质 5.必要时腹部 X 线片 治疗原则 1.饮食疗法 2.纠正脱水酸中毒及电解质紊乱 3.控制感染 4.微生态疗法 5.胃肠粘膜保护剂 6.对症处理。

题 例 病例 1 病例摘要:男性,1 岁,因发热、腹泻、呕吐 3 天来诊。

患儿三天前无明显诱因突然高热 39℃,半天后开始腹泻和呕吐,大便每天 10 次以上, 为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,呕吐每天 3~5 次,胃内容物,非 喷射性,曾用新霉素治疗无好转。

病后食欲差,尿少,近 10 小时无尿。

既往无腹泻和呕吐史。

个人史:第 2 胎第 2 产,足月自然分娩,母乳喂养。

查体:T38.9℃,P135 次/分,R35 次/分,BP80/50mmHg,体重 9kg,身长 75cm。

急性重 病容,面色发灰,皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,心率 135 次/分,律齐,心音稍低 钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下 1cm,肠鸣音存在。

眼窝明显凹陷,哭无泪。

肢端凉,神经 系统检查无异常。

9 9 实验室检查:Hb110g/L,WBC8.6×10 /L ,PLT200×10 /L ;粪便常规偶见 WBC。

分析步骤: 1.诊断及诊断依据 初步诊断: 小儿腹泻(小儿轮状病毒性肠炎) 重度脱水 其诊断依据是: (1)1 岁小儿,急性病程。

(2)发热、腹泻、呕吐 3 天,大便每天 10 次以上,稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血, 无特殊臭味。

病后尿少,近 10 小时无尿。

(3)既往无殊。

(4)查体 T38.9℃,P135 次/分,R35 次/分,BP80/50mmHg,急性重病容,面色发灰, 皮肤弹性差,心率 135 次/分,腹稍胀,肠鸣音存在。

眼窝明显凹陷,哭无泪。

肢端凉。

(5)辅助检查血常规正常,粪便常规偶见 WBC。

2.鉴别诊断 (1)细菌性痢疾:患儿腹泻,发热,伴重度脱水,应注意本病可能。

但本病常有痢疾 接触史,便次多, 量少, 排脓血便伴里急后重, 大便镜检有较多脓细胞、 红细胞和吞噬细胞, 与本患儿不符,可查便培养以进一步除外。

(2)坏死性肠炎:中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,大便暗红色糊状, 而本患儿为黄色稀水样,蛋花汤样大便,考虑本病可能性小,可查立卧位腹平片以进一步除 外。

(3)生理性腹泻:多见于半岁内婴儿,生后不久即出现腹泻,无其他症状,食欲好, 不影响生长发育,本患儿已 1 岁,且腹泻为急性病程,伴随明显脱水症状,考虑本病可能性 很小,可基本除外。

3.进一步检查 (1)血电解质 (2)血气分析 (3)便培养 (4)腹平片 4.治疗原则 (1)纠正脱水 (2)对症治疗 病例 2 病史摘要:女孩,1 岁 10 个月,呕吐、腹泻 3 天。

患儿 3 天来排蛋花汤样便,每日 10 余次,食欲差,伴呕吐,每日呕吐 3~4 次,为胃

内容物,低热,不咳,尿少。

患儿平素健康。

查体:体重 9kg,T 37.8℃,P 130 次/分,R 30 次/分,精神不振,眼窝凹陷,皮肤 弹性差。

颈软,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,腹软稍胀,肝脾未及。

肠鸣音 0~1 次/ 分。

9 12 辅助检查:血常规示 WBC 5.1×10 /L。

中性粒细胞 35%,淋巴细胞 65%,RBC 5.12×10 9 /L,Hb 149g/L,PLT 352×10 /L。

便常规示脂肪球 0~1/HP,潜血(-)。

血钾 3.0mmol /L,血钠 133mmol/L,血氯 102mmol/L,二氧化碳结合力 15mmol/L(正常 22-29)。

分析步骤: 1.诊断及诊断依据 诊断为: 幼儿腹泻(轮状病毒肠炎) 中度等渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒(轻度) 其诊断依据为: (1)1 岁 10 个月患儿,急性病程 (1)呕吐、腹泻 3 天,蛋花汤样便,便次每日 10 余次,伴呕吐,低热,尿少,食欲差。

(2)既往体健。

(3)查体 T 37.8℃,P 130 次/分,精神不振,眼窝凹陷,皮肤弹性差,腹稍胀。

(4)辅助检查便常规有脂肪球,血象不高,血钠 133mmol/L,血钾 3.0mmol/L,二氧 化碳结合力 15mmol/L。

2.鉴别诊断 (1)细菌性痢疾 (2)坏死性肠炎 (3)生理性腹泻 3.进一步检查 (1)血钙、血磷。

(2)血气分析。

(3)便培养。

(5)腹平片。

4.治疗原则 (1)纠正脱水,低钾血症,酸中毒。

(2)对症治疗。

 
 

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